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Archive for the ‘Tiróide | Tireóide’ Category

A patologia gerada pela produção excessiva dos hormônios tiroidianos

         O Hipertiroidismo é a excessiva produção dos hormônios da glândula tiróide. Os sintomas mais comuns são nervosismo, irritabilidade, transpiração excessiva, pele fina, cabelos finos, dores musculares, tremores finos das mãos, taquicardia, aumento do apetite paradoxalmente à perda de peso, alterações do fluxo menstrual. Na doença de Graves (hipertiroidismo auto-imune), os olhos podem aparecer maiores inicialmente pela retração das pálpebras superiores, chegando ao caso mais extremo de “Exoftamo”, onde um ou ambos os olhos são comprometidos e têm aspecto de “saltados”.
 
            A causa mais comum de hipertiroidismo é denominada bócio difuso tóxico ou Doença de Graves, responsável por quase 80% dos casos de hipertiroidismo. Isto discrimina uma situação em que a glândula, como um todo, tem uma produção exagerada de hormônios tiroidianos e apresenta um caráter auto-imune. A presença de auto-anticorpos circulantes no sangue estimula a glândula tiróide a produzir excessivamente os hormônios e aumentar seu tamanho (bócio). Geralmente tem um caráter familiar.
Quando um ou mais nódulos da tiróide produzem mais hormônios tiroidianos são chamados respectivamente de nódulo tóxico autônomo ou bócio multinodular tóxico, e mostram um estado de hipertiroidismo.
Há uma condição que se apresenta com o hipertiroidismo em sua apresentação inicial é a tiroidite aguda. O consumo excessivo de hormônio da tireóide, a ingestão de alguns medicamentos contendo iodo em sua composição e consumo excessivo de iodo nutricional também podem levar ao hipertiroidismo.  

O diagnóstico laboratorial é realizado pela dosagem:

  • dos hormônios tiroidianos no sangue (T4, T3, T4 livre e T3 livre), que, no hipertiroidismo, encontram-se elevados.

 

  • do hormônio estimulador da tiróide, TSH, que estará abaixo dos valores normais de referência.

 

  • de anticorpos anti-tiróide ligados ao hipertiroidismo, incluindo o TRAb (no caso de Doença de Graves)

 

A cintilografia da tiróide é um exame que avalia do funcionamento excessivo da glândula tiróide e das causas do hipertiroidismo. Outro exame complementar é a ultrassonografia que mede o tamanho da tiróide e a presença de alterações anátomo-estruturais.

O tratamento deve ser individualizado e levar em consideração a idade, a causa do hipertiroidismo, a severidade e o tempo de diagnóstico do hipertiroidismo, doenças pré-existentes (cardiopatias, alergias).No Brasil há dois tipos de medicamentos anti-tiroidianos (tiamazol e propiltiouracil) que diminuem a produção excessiva dos hormônios tiroidianos, pois impossibilitam a entrada ou o aproveitamento do iodo pela tiróide e, como conseqüência, controlam o hipertiroidismo. Não é incomum os médicos associarem outros medicamentos (bloqueadores beta adrenérgicos) no controle do hipertiroidismo. Embora não diminuam os hormônios tiroidianos aliviam sintomas como: aumento da freqüência cardíaca e tremores de mãos.
Outra maneira de tratar o hipertiroidismo é administrar, sob a forma líquida ou em cápsulas, o iodo radioativo que destrói as células que produzem o hormônio da tiróide. Após semanas, a glândula diminui seu tamanho e a produção hormonal também diminui. São poucos os pacientes que necessitam uma segunda dose para seu controle e é comum ocorrer, após alguns meses da administração do iodo radioativo, a evolução para hipotiroidismo.
 O tratamento cirúrgico, com retirada parcial ou total da glândula pode ser empregado, especialmente em casos de recidiva da doença e/ ou falência do emprego dos medicamentos ou do iodo radioativo.

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O risco de glaucoma está associado aos problemas de tiróide, diz trabalho americano

 

A associação entre as doenças tiroidianas e o desenvolvimento do glaucoma (aumento da pressão intra-ocular) é um assunto importante, dada a alta prevalência de ambas as condições, na população em geral. Estudos, baseados em grandes amostras clínicas, seguem pesquisando, mais definitivamente, se as disfunções tiroidianas exacerbam os danos do glaucoma.

No hipertiroidismo da Doença de Graves, a doença oftalmológica leva a inflamações da musculatura ocular e gordura orbitária. Pode ocorrer a expansão de tecidos e partes moles do olho e a órbita não conseguir acomodar-se a esta nova situação. Na tentativa de adaptação, ocorre a protusão do globo ocular (conhecida como proptose ou exoftalmia), mas é uma tentativa de ‘descompressão’ espontânea e limitada, que, ao evoluir para casos mais graves, resulta em ceratite, úlceras por exposição, limitação da motilidade ocular. Também este aumento do volume orbitário, resultado da contração da musculatura extra-ocular contra a adesão intra-orbital ou congestão da órbita, pode causar diminuição no retorno venoso e glaucoma.

No caso do hipotiroidismo, há o acúmulo de substâncias chamadas mucopolissacárides (ou glicosaminoglicanos e hialunônicos), responsáveis por carregar a água que estava no interior das células para compartimento fora delas, resultando no edema (‘inchaço”), característico desta doença. O excesso destas substâncias também ocorre dentro da trabécula (tecido esponjoso e fino do olho, que drenam o líquido que preenche as câmaras oculares, ou humor aquoso).  O humor aquoso não é expelido na mesma quantidade em que é produzido e este excesso vai causar o aumento da pressão intra- ocular, afetando, progressivamente, a parte mais frágil do olho – o nervo óptico.

Há muitos mecanismos propostos pelos quais as doenças tiroidianas e seu tratamento afetam o desenvolvimento do glaucoma, afirma o Dr. J.M. Cross, da Universidade do Alabama, em Birmingham. O trabalho foi publicado por ele e sua equipe no British Journal of Ophthalmology com o objetivo de examinar a associação entre a história de problemas tiroidianos e glaucoma, referida pelo próprio paciente, em um estudo demográfico americano (US-based 2002 National Health Interview Survey), envolvendo 12.376 indivíduos.

A prevalência geral de glaucoma em toda a população estudada foi 4,6% e a prevalência geral de problemas tiroidianos foi de 11,9%. Nos indivíduos com problemas tiroidianos, 6,5% afirmavam também a associação com glaucoma, permanecendo significativa, mesmo depois de realizados os ajustes estatísticos para verificar as diferenças entre idade, sexo, raça e tabagismo. As limitações deste estudo foram: a confiabilidade da informação fornecida pelo próprio paciente, a falta de discriminação sobre o tipo de glaucoma e/ou a classificação exata do problema tiroidiano, bem como a severidade e tempo de duração destas doenças, a inabilidade em estabelecer a relação temporal entre o problema tiroidiano e glaucoma, a falta de informação sobre seguimento e tratamento dado aos pacientes.

A partir destes resultados, o estudo sustenta a hipótese de que desordens tiroidianas podem aumentar o risco de glaucoma, mas as pesquisas devem continuar, avaliando os potenciais mecanismos de ação e verificando se o tratamento para o problema tiroidiano também reduziria, subseqüentemente, o risco para o glaucoma.

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 Acontece em todas as idades e mais em mulheres, mas todos temos de estar atentos a ele

 

Câncer de tiróide é o mais comum dos cânceres do sistema endócrino e ocorre em todas as faixas etárias, atingindo na sua maioria mulheres acima de 35 anos. Porém, pode ocorrer também em homens e mulheres entre 25 e 65 anos, sendo três vezes mais freqüente nas mulheres, bem como as outras doenças referentes à glândula tireóide.

Trata-se de um tumor maligno de crescimento localizado dentro da glândula tireóide. Não é um tipo de câncer comum, mas é tratável e tem altos índices de cura, desde que detectado em seu início. Exames periódicos fazem parte do acompanhamento de rotina pelo resto da vida e são recomendados pelo médico – mesmo quando o tratamento é bem sucedido, com a finalidade de pesquisar se houve recorrência, ou seja, reaparecimento da doença no pescoço ou em outras partes do corpo. Isso porque até 35% dos cânceres de tireóide podem voltar – e cerca de um terço dessas recorrências só surgirão com mais de 10 anos após o tratamento inicial.

A maioria dos cânceres tiroidianos manifesta-se como nódulos na tireóide, sendo que 90% dos casos encontrados na população adulta são benignos. O número de casos de câncer de tiróide diagnosticados aumentou em 10% na última década, mas o número de mortes relacionadas ao carcinoma tireoidiano diminuiu. Aproximadamente 85% dos pacientes diagnosticados e tratados em estágio inicial mantém-se vivos e ativos.

A classificação dos cânceres de tireóide (ou tipo histológico) está descrita abaixo e há necessidade da avaliação de uma amostra de células (colhidas por punção aspirativa por agulha fina ou PAAF) ou parte do tecido tireoidiano (retirado pela cirurgia) para finalizar o diagnóstico:

 – Carcinoma papilifero: é o tipo mais comum, presente em 65% a 85% de todos os casos. Pode aparecer em pacientes de qualquer idade, porém predomina entre os 30 e os 50 anos. Devido à longa expectativa de vida, estima-se que uma entre mil pessoas tem ou teve esse tipo de câncer. A taxa de cura é muito alta, chegando a se aproximar de 100%.

Carcinoma folicular: tende a ocorrer em pacientes com mais de 40 anos, compreende de 10% a 15% dos casos de câncer de tireóide. É considerado mais agressivo do que o papilifero. Em dois terços dos casos, não tem tendência à disseminação. Um tipo de carcinoma folicular mais agressivo é o Hurthle, que atinge pessoas com mais de 60 anos.

Carcinoma medular: afeta as células parafoliculares, responsáveis pela produção da calcitonina, hormônio que contribui na regulação do nível sangüíneo de cálcio. Esse tipo de câncer costuma se apresentar nas taxas de 5% a 10% e são de moderadamente a muito agressivos, sendo difícil o seu tratamento.

Carcinoma anaplásico: é muito raro, porém é o tipo mais agressivo e tem o tratamento mais difícil entre todos os outros, sendo responsável por dois terços dos óbitos causados por câncer da tireóide.

 A agressividade do tumor, resposta ao tratamento e a disseminação das metástases dependem de vários fatores, entre eles:

Tipo histológico: em tumores mais diferenciados, ou seja, aqueles cujas células se parecem mais às células originais da tireóide, respondem melhor ao tratamento. Nos tumores indiferenciados, ou aqueles em que as céluas tumorais perderam a arquitetura da célula original tireoidiana, são de difícil tratamento;

Tamanho inicial: os tumores menores, na maioria das vezes, têm a menor chance de metastatizar;

Idade do paciente vs. diagnóstico: os extremos das idades (idosos e crianças) apresentam tumores com maior potencial de risco.

 A detecção e o tratamento precoces garantem o sucesso do tratamento no câncer de tireóide, além de ser necessária uma monitorização freqüente para avaliar se há risco de recorrência. É muito importante que os pacientes realizem esse acompanhamento periódico e vitalício, conversem com seus médicos a respeito das dúvidas e preocupações que possam vir a ter e tenham cuidado ao buscar informações na internet, onde muitos sites passam informações inexatas e sem procedência confiável.

Quando nos deparamos com o diagnóstico de câncer é realmente assustador. Conhecer sobre o assunto pode ajudar a superar temores. Se  você ou alguém que você conhece teve diagnóstico de câncer de tireóide, saiba que as perspectivas de tratamento são excelentes. Na maioria dos casos, esses cânceres são totalmente retirados pela cirurgia (tiroidectomia) e controlados, posteriormente, por exames de sangue e de ultrassonografia solicitados pelo endocrinologista.

 

Links interessantes:

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM): o site apresenta uma seção sobre tireóide.

The Thyroid Câncer Survivor’s Association:  o site mantém listas das reuniões realizadas.

Thyroid Foundation of America

 

Compartir – Grupo de pacientes com câncer de tiróides: comunidade virtual de pacientes com câncer de tireóide na Argentina.

 

 

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Estudo aposta em mecanismos genéticos comuns para as diferentes doenças

 

A associação entre diferentes doenças auto-imunes não é rara e, atualmente, pesquisa-se as razões comuns para que ocorram. Uma das associações estudadas é a presença concomitante de doença celíaca (que causa intolerância ao glúten) e doenças tiroidianas.

A doença celíaca é uma doença auto-imune do intestino delgado, devida à atrofia das vilosidades da mucosa, o que gera malabsorção dos nutrientes e tem, como resultado, diarréia crônica e suas repercussões: emagrecimento, distenção abdominal, inchaço das pernas e outros sinais de desnutrição protéico-calórica.

Geralmente aparece na infância, nas crianças com idade entre um e três anos, mas pode surgir a qualquer momento, inclusive nas pessoas adultas. Afeta de 0,5% a 1% da população em geral, acometendo duras vezes mais mulheres que homens. No Brasil, dos poucos dados existentes, o estudo de doadores de sangue saudáveis apresentou doença celíaca não diagnosticada na fração 1/681 dos estudados por Gandolfi et al, em 2000, revelando que também não é infreqüente em nosso meio.

A doença começa após a introdução de certos cereais – aveia, cevada, centeio ou trigo, que contém glúten – na alimentação. Estes alimentos têm gliadina – uma fração protéica – que é a responsável pelo dano na mucosa intestinal. As causas, ainda em estudo, poderiam ser: predisposição genética, falta enzima digestiva e formação de anticorpos. Os anticorpos presentes e importantes ao diagnóstico, os anticorpos anti-gliadina e anti-transglutaminase tecidual (tTG), têm valor equivalente ao da biópsia e podem ser obtidos em nosso meio. O anticorpo anti-endomísio, dosado até há pouco tempo, foi substituído – com vantagem – pelo anti-tTG.

Dr. Peter Elfstrom e sua equipe usaram dados dos registros nacionais suecos e conduziram um estudo pesquisando o risco de aparecimento da doença de tiróide em 14.021 indivíduos portadores portadores de doença celíaca, entre 1964 e 2003, comparados a 68.068 indivíduos saudáveis. Publicados no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, os resultados mostraram que a doença celíaca esteve associada com hipotiroidismo (com chances quatro vezes maiores, se comparados aos indivíduos saudáveis), com tiroidite (3,6 vezes mais) e hipertireoidismo (2,9 vezes mais comum nos celíacos). Este é o primeiro estudo a apresentar um aumento significativo do risco do hipertireodismo nesses indivíduos. O reverso também foi comprovado: os portadores de doença tiroidiana desenvolviam um risco maior para associação com doença celíaca, quando comparados às pessoas sem qualquer alteração desta glândula.

Os mecanismos que agrupam a doença celíaca e a doença tiroidiana são desconhecidos. Talvez a associação mostre um aumento na auto-imunidade desses indivíduos, refletindo fatores de risco genéticos compartilhados, incluindo variações nos antígenos leucocitários humanos (abreviação em inglês de HLA) e do CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated protein-4). De acordo com o Dr. Elfstrom, as estimativas do risco mais elevado da doença celíaca foram encontradas nas crianças, provavelmente porque a tiroidite auto-imune é a causa mais comum de tiroidopatia nessa faixa etária e, nos adultos, as causas não auto-imunes também são comuns. O investigador concluiu que os clínicos devem ficar atentos para as condições em que existam sintomas compatíveis com essas patologias e lembrarem-se de testar a possível associação, não tão incomum.

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Estudo italiano mostra piora da função tiroidiana em gestantes que não tiveram boa suplementação de iodo

 

Mulheres que vivem em áreas com ingestão pobre em iodo deveriam utilizar sal iodado por, pelo menos, dois anos antes de engravidar, para prevenir falência tiroidiana durante a gestação e proteger o feto contra os efeitos adversos da deficiência de iodo no desenvolvimento cerebral.

Esta foi a conclusão de um estudo longitudinal prospectivo, conduzido na universidade de Messina (Itália) e publicado no Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, que verificou a função tiroidiana de 100 gestantes de uma área deficiente em iodo e que eram eutiroidianas (tinham função tiroidiana normal) entre as 6 e as 9 semanas de gestação. A maioria delas, 62 das mulheres, tinha o hábito de consumir sal iodado e o fizeram por, no mínimo, dois anos antes da gestação. Já as outras 38 não utilizavam sal iodado antes da gestação.

De acordo com o autor e coordenador da pesquisa, Dr. Francesco Vermiglio, a taxa de falência tiroidiana das mães que usaram o sal iodado por pouco tempo for quase seis vezes maior se comparada à das mães que já faziam uso do sal iodado previamente (38,8% vs. 6,4%).

Outra observação, feita pelos pesquisadores, foi que os níveis de tireoglobulina, T3 e T4 totais eram menores em mulheres que usaram o sal iodado antes de engravidar (quando comparados aos das que iniciaram durante a gestação) e que a média de T4 livre foi consistentemente mais alta e dentro da variação normal para os específicos trimestres, na maioria dos casos. Isso resultou em uma prevalência muito baixa de falência tiroidiana materna durante a gestação, cuja manifestação foi a hipotiroxemia (baixa concentração de hormônios tiroidianos) isolada que ocorreu, quase que exclusivamente, no final da gestação. Mesmo a hipotiroxemia materna leve pode interferir no desenvolvimento mental fetal.

Mesmo a mulher usando o sal iodado por anos, pode ainda não ser suficiente para manter o nível de iodo necessário durante a gestação. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o nível adequado de ingestão diária nos períodos de gestação e lactação é de 250 mcg. A suplementação de um polivitamínico pré-natal contendo quantidades adequadas de iodo deve ser fortemente encorajada especialmente para as mulheres (grávidas ou que pretendem engravidar) de regiões limítrofes ou deficientes na nutrição de iodo.

 

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Como um exame de imagem ajuda a desvendar as doenças tiroidianas 

 

Dizemos que um exame de imagem é sempre “operador dependente”, ou seja, cada um que o realiza tem um olho que vê de uma determinada maneira, mesmo havendo sistematizações e treino para as mesmas estruturas do corpo. Isso significa que a experiência e a especialização, em um determinado exame, são muito válidas e, claro, como todo exame é um “ator coadjuvante”: serve, juntamente com a clínica, para auxiliar um diagnóstico. Assim é a ultrassonografia – e não seria diferente na de tiróide.

 

Os nódulos tiroidianos são palpados em exames físicos em cerca de 10% da população. Em um exame ultrassonográfico de tiróide isso aumenta em até 67%, segundo algumas séries de estudos, pela sensibilidade deste método. Sabemos que um nódulo ou cisto de 2mm já é visualizado, o que o torna uma excelente ferramenta, quando em boas mãos.

 

Mas quando, realmente, a ultrassonografia de tiróide faz a diferença?

 

Os portadores de nódulos tiroidianos, sua grande maioria, não apresentam sintomas, que são achados acidentalmente durante a realização de exame rotineiro. Além disso, 90% desses nódulos são benignos, mas a preocupação com os 10% restantes é que aflige quem recebeu o resultado.

 

Afinal, quais os nódulos que devem ser investigados?

 

Existem carasterísticas, que devem ser observadas, para considerarmos um nódulo “suspeito”. Em especial para os nódulos acima de 1cm em seu maior diâmetro:

 

– Nódulos sólidos e hipoecóicos (escuros em relação ao restante do tecido da glândula tiróide);

– Nódulos com maior parte sólida e pequena parte cística ou líquida em seu interior (ou seja, nódulos conhecidos como mistos, mas predominantemente sólidos);

– Nódulos com micro calcificações em seu interior;

– Nódulos com contornos irregulares.

 

Quando presentes uma ou mais dessas caraterísticas, o nódulo dever ser examinado com uma punção aspirativa por agulha fina (coleta de células de dentro do nódulo) para verificar se há presença de células sugestivas para malignidade. Na verdade, a ultrassonografia de tiróide decide, em última análise, qual nódulo é mais suspeito. Outro benefício é o uso do Doppler, um recurso que, segundo alguns autores, pode ajudar a diferenciar os nódulos pelo tipo de distribuição e grau de vascularização encontrada.

 

É importante registrar que algumas características da tiróide modificam-se se estiverem presentes doenças auto-imunes, como hipo ou hipertiroidismo. O parênquima (tecido que forma a glândula) pode estar mais heterogêneo e mesmo mais hipoecóico, além de apresentar variações de seu tamanho, sugerindo, inclusive, a fase em que se encontra a doença. Em fases iniciais, o volume da tiróide pode aumentar e, ao final, apresentar-se bem diminuído (atrófico).

 

Outra função da ultrassonografia de tiróide é, naqueles pacientes já operados por câncer, quando foi feita a retirada de toda a glândula, verificar se o restante da região do pescoço tem linfonodos (gânglios) que poderiam significar uma metástase regional.

 

Como se pode perceber, após todas essas informações, a realização de uma ultrassonografia de tiróide detalhada e sua correta interpretação fornecerão informações de grande valia, indo além de uma análise somente anatômica, alcançando o diagnóstico e acompanhamento das doenças tiroidianas.

 

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Rosiglitazona é usada em estudos para melhorar a captação do iodo radioativo em tumores pouco diferenciados da glândula

 

O carcinoma diferenciado da tiróide refere-se aos tipos papilífero ou folicular e, quando precocemente dianosticado, é curável na maioria dos casos. São tumores que, após a cirurgia para a retirada da tireóide, ao fazer o tratamento complementar com iodo radioativo, podem ser monitorados.

Um seguimento é considerado favorável em dois tipos de situação: 1) a dosagem no sangue de tireoglobulina (proteína exclusiva produzida na tiróide) é muito baixa ou praticamente indetectável (pois a glândula já não existe mais), e 2) a pesquisa de corpo inteiro (PCI), que é um exame de mapeamento de todo o corpo para avaliar restos da tireóide ou mesmo metástases corporais, for negativa.

Porém uma pequena parcela destes cânceres evoluiu para formas menos diferenciadas, ou seja, com uma capacidade menor e inadequada da captação (e conseqüente ação e aproveitamento) do iodo radioativo. Muito provavelmente, os indivíduos portadores destes tipos tumorais apresentarão uma evolução mais agressiva e, mesmo sem conseguir detectar as imagens na PCI, podem ter níveis de tireoglobulina presente, mostrando que as células cancerosas ainda estão agindo no organismo.

Existem pesquisas buscando grupos de drogas que facilitem a “rediferenciação” desses cânceres, e as glitazonas são uma classe promissora. São drogas, já usadas para o tratamento de diabetes tipo 2, que agem em um receptor hormonal nuclear – PPAR gama – envolvido com inúmeros processos celulares – desde a sensibilização à insulina, a diferenciação de células adiposas, inflamações e até carcinogênese. Comprovado por estudos, o PPAR gama está mais evidente nos tecidos com tumor de tireóide que nas áreas de tecidos sadios, sugerindo que essa expressão esteja ligada às ações de crescimento tumoral.

Um trabalho publicado na revista Thyroid, por médicos tailandeses (Tepmongkol et al), avaliou o efeito do uso oral da rosiglitazona (dose de 8 mg ao dia, por 6 semanas) em 23 pacientes portadores de câncer diferenciado da tireóide com baixa captação de iodo radioativo na PCI e altos níveis de tireoglobulina no sangue. Foi realizada uma dose de iodo radioativo para tratar as possíveis metástases desses pacientes, além de quantificada (como forte, fraca ou ausente) a expressão do PPAR gama. Concluíram, em um  mapeamento de controle, que o tratamento com rosiglitazona aumentou a captação de iodo radioativo somente naqueles pacientes que apresentavam forte expressão do PPAR gama, diminuindo também a dosagem de tireoglobulina após o seu uso.

Ainda não é claro se o aumento da captação, após a rosiglitazona, está positivamente ligado ao sucesso terapêutico. Para isso, outros trabalhos devem ser realizados, com um número maior de pacientes e comparados a um grupo de controle. Também serão necessárias investigações futuras, testando o tempo de exposição necessário e a padronização da dose ótima a ser administrada de rosiglitazona.

Certo é que fica a nova idéia. A possibilidade de uma droga, antes usada somente para diabetes, ter outra ação: ajudar no tratamento de carcinomas pobremente diferenciados de tireóide.

 

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